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ご希望のメーカー	ヤマハカワイその他
ご希望のタイプ	アップライト（堅型）ピアノグランドピアノ
ご予算	万円～万円
ご予定の納期	年月頃
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漢字	（記入例）工房　太郎
フリガナ	（記入例）コウボウ　タロウ

ご年齢

ご住所

郵便番号	（記入例）123-4567
都道府県
市区町村・番地	（記入例）西宮市昭和町1番11号
建物名	（記入例）○○マンション000号室

ご連絡先電話番号

（記入例）0798-69-0312

ご連絡先FAX番号

（記入例）0798-69-0312

メールアドレス

（記入例）xxxx@kobo.co.jp
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